Сучасний менеджмент операцій з прогнозованою масивною крововтратою на прикладі placenta percreta | Статті наукові | Медіацентр | «Лелека» - №1 пологовий будинок в Києві
ua
Личный кабинет
Сучасний менеджмент операцій з прогнозованою масивною крововтратою на прикладі placenta percreta | Статті наукові | Медіацентр | «Лелека» - №1 пологовий будинок в Києві
ua
Сучасний менеджмент операцій з прогнозованою масивною крововтратою на прикладі placenta percreta | Статті наукові | Медіацентр | «Лелека» - №1 пологовий будинок в Києві

Сучасний менеджмент операцій з прогнозованою масивною крововтратою на прикладі placenta percreta

Однією з основних причин материнської смертності в XXI столітті є маткова післяпологова кровотеча. Незначний період ейфорії акушерської спільноти, пов'язаний з успіхами в лікуванні гіпотонічних і коагулопатичних кровотеч закінчився з появою нової проблеми, раніше не передбачуваної, часто ятрогенної – проростання плаценти в матку в ділянці післяопераційного рубця.

Доведена чітка залежність проростання плаценти та наявністю рубця на матці після кесаревого розтину і передлежанням плаценти, оскільки зона вростання ворсин найчастіше знаходиться на передній стінці у нижньому сегменті матки, тобто на місці типового її розрізу. Необґрунтована захопленість оперативним розродженням шляхом кесаревого розтину призвела до збільшення частки маткових кровотеч, пов’язаних з аномалією прикріплення плаценти. При розташуванні плаценти в області рубця після попереднього кесаревого розтину в 10–60% випадків відбувається її вростання не тільки в стінку матки, але і в сусідні органи. У структурі материнської смертності від кровотеч на першому місці стоїть кровотеча при проростанні плаценти . Частота аномального прикріплення плаценти за останні десятиліття збільшилася у 50 разів (1 випадок на 25–50 тис. пологів у середині XX століття і 1 випадок на 500–1000 пологів у XXI столітті). Причиною цієї патології найчастіше є перенесені запальні процеси (метроендометрити), післяопераційні рубці на стінці матки, підслизові міоматозні вузли, вади розвитку матки. Зв’язок плаценти з маткою у цих випадках може бути надто інтимним, що призводить до патологічного перебігу третього періоду пологів . У нормі ворсини хоріона проникають у функціональний шар ендометрію і лише окремі, так звані «якірні» ворсини проникають до базального шару. Якщо ж ворсини проникають у базальний шар, але не переходять за його межі, говорять про щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens). Проникнення ворсин за межі базального шару називається справжнім прирощенням плаценти (placenta accreta). Більш глибоке проростання ворсин у м’язовий шар носить назву вростання плаценти (placenta increta), а коли вони проростають через всі шари матки, то має місце проростання плаценти (placenta percreta).

Пацієнткам, у яких був кесарів розтин в анамнезі, при проведенні УЗД під час вагітності необхідно виключити дану патологію. Поява якісного УЗД і МРТ дало можливість діагностувати дану патологію у допологовому періоді з високою точністю. УЗД необхідне не тільки на етапі амбулаторного спостереження вагітної, а й повторне дослідження при надходженні в пологовий будинок з метою своєчасної діагностики вростання плаценти, відповідно, правильного вибору місця і методу розродження.

Скринінг патології прикріплення плаценти:

  1. УЗД
  2. МРТ
  3. Аналіз крові на альфа-фетопротеїн.

УЗ критерії патології прикріплення плаценти:

  • плацентарні лакуни (асиметричні великі скупчення крові);
  • відсутність характерного в нормі луна-негативного простору;
  • посилення кровотоку в матковій стінці;
  • кровоносні судини, що перетинають матково-плацентарний кордон;
  • плацентарна тканина, що лежить безпосередньо на міометрії;
  • товщина міометрію в місці локалізації патології менше 1 мм.

Найбільш надійним діагностичним методом, безпечним для матері і плоду, є МРТ. З її допомогою виявляються нерівності маткової стінки, неоднорідність плацентарної тканини і міометрія.

Збільшення в крові кількості альфа-фетопротеїну може бути ознакою розвитку патології прикріплення плаценти.

Перед лікарями залишається відкритим питання: що робити при проростанні плаценти (placenta рercreta), коли трофобласт проростає не тільки крізь міометрій і вісцеральний очеревину, а й у сечовий міхур?

Існує три методи лікування проростання плаценти:

1. Консервативний (самостійна резорбція плаценти) з можливим застосуванням метотрексату.

2. Екстирпативний (видалення плаценти з попереднім застосуванням різних методів деваскуляризаціі матки: емболизація маткових артерій (ЕМА), тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки, лігування судин хірургічним шляхом, метропластика і т.п.).

3. Гістеректомія без спроби відділення плаценти. На жаль, донині основним методом боротьби з інтраопераційною кровотечею залишається гістеректомія, у результаті чого пацієнтки втрачають репродуктивну функцію.

Практично у всіх країнах світу масивна крововтрата (більше 1500–2000 мл) при відсутності ефекту від застосування утеротоніків, препаратів крові, факторів згортання, перев’язки маткових артерій є показанням до гістеректомії. Згідно зі світовими статистичними даними, проростання плаценти є провідною причиною акушерських гістеректомій. Як резюме, гістеректомія – операція відчаю. Не слід забувати, що в умовах геморагічного шоку і триваючої кровотечі гістеректомія може закінчитись загибеллю жінки. Найбільш підкуповує своєю простотою, звичайно, перший спосіб – плаценту залишають, матку ушивають. Однак при знайомстві з можливими ускладненнями консервативного методу (такими як масивна маткова кровотеча, сепсис, септичний шок, перитоніт, некроз матки, післяпологовий розрив матки, пошкодження прилеглих органів, фістула, гостра ниркова недостатність, гострий набряк легень, тромбо флебіт глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, мієлосупресія при введенні метотрексату, летальний результат) настає цілком зрозуміле побоювання за життя породіллі, що і обмежує застосування цього методу. Видалення плаценти з попереднім застосуванням методів деваскуляризації, на наш погляд, є сучасним та дієвим способом допомоги.

В даний час застосовують такі органозберігаючі методи поетапного хірургічного гемостазу при проведенні кесаревого розтину у вагітних з проростанням плаценти:

  • керована балонна тампонада матки;
  • перев’язка маткових судин;
  • емболізація маткових артерій (ЕМА);
  •  тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки;
  •  перев’язка внутрішніх клубових артерій;
  • тимчасове клемування або перев’язка магістральних судин матки;
  • метод «Triple-P». Методика «Triple-P» включає виконання трьох положень (три Р – за першими трьома літерами Р з латинського алфавіту): перша Р – периопераційна ідентифікація плацентарної локалізації і вилучення плода через поперечний розріз матки вище верхньої межі плаценти (perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta); друга Р – деваскуляризація матки шляхом роздування повітрям попередньо розміщених під ангіо-рентгенологічним контро лем спеціальних балонів в обох внутр ішніх клубових артеріях (рelvic devascularisation); третя Р – висічення плаценти разом з маткової грижею без спроби відокремлення її від міометрія і реконструкція стінки матки (placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine).

Переваги емболізації маткових артерій над перев’язкою внутрішньої клубової артерії полягають в тому, що перев’язка клубової артерії технічно більш складна і займає більше часу, плюс заважає велика матка і маткова грижа. Зростає ризик венозної кровотечі. До переваг емболізації можна віднести швидкість процедури та можливість додаткової емболізації під час операції. Також у світі використовують балонну декомпресію загальної клубової артерії. Балон роздувається в артерії на 40 хвилин, що дозволяє виконувати абсолютно безкровну операцію. І тільки при відсутності можливості емболізації маткових артерій та балонної оклюзії рекомендується перев’язка внутрішніх клубових артерій.

Передопераційна підготовка, крім усього загальноприйнятого, передбачає реалізацію кровозберігаючих технологій, таких як аутоплазмодонорство, передопераційна гемодилюція та інтраопераційна реінфузія крові (Cell saver). Доцільним буде також використання препаратів заліза як до так і після оперативного втручання та препарати транексамової кислоти під час кесарева розтину.

Традиційний метод кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті по старому рубцю та трансплацентарне вилучення дитини дають високу кількість ускладнень і великий (іноді фатальний) об’єм крововтрати. Такий метод досить небезпечно використовувати без емболізації маткових артерій або тимчасової балонної оклюзії клубових артерій матки. Це значно зменшує крововтрату і дозволяє оперувати на «сухий матці». У зв’язку з цим, перед операцією проводиться катетеризація стегнових артерій, але емболізацію необхідно проводити тільки після вилучення дитини. Не варто прагнути якнайшвидше зашити матку, потрібно ретельно перевірити всі судини (плацентарне ложе) і перев’язати. Сучасним методом допомоги, який рекомендований при даній патології з максимально безпечним вилученням плода і мінімальною крововтратою, є серединна лапаротомія та донний кесарів розтин з емболізацією маткових артерій або тимчасовою балонною оклюзією клубових артерій матки [2].

Клінічний випадок Пацієнтка Д. 1986 року народження нпдійшла в акушерське відділення ПБ «Лелека» з діагнозом: вагітність ІІ, 28 тижнів. Поперечне положення плода. ІІ очікувані пологи. Рубець на матці (кесарів розтин 2012 р). Повне центральне передлежання плаценти, пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці післяопераційного рубця. В анамнезі одні пологи у 2012 році, які закінчились кесаревим розтином з приводу слабкості пологової діяльності. Друга вагітність – теперішня, передлежання плаценти, на 23 тижні за УЗ-ознаками запі дозрено пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці після операційного рубця. На МРТ – ознаки повного центр ального передлежання плаценти та ділянок проростання плаценти (placenta increta) в нижніх відділах на рівні внутрішнього вічка та ділянці після  операційного рубця.

У плановому порядку в 34 тижні вагітності виконано серединну лапаротомію, корпоральний кесарів розтин (донний), емболізацію маткових артерій, метропластику. На 3 хвилині вилучений живий хлопчик, масою 2590 г та 49 см зросту з оцінкою по шкалі Апгар 6/7 балів. Операція виконувалась у декілька етапів та мала певну специфічну підготовку. За добу було заготовлено та суміщено чотири дози еритроцитів. Запас свіжозамороженої плазми, кріоп  реципітату, протромбінового комплексу та активований рекомбінантний VII фактор коагуляції доступний в клініці у достатній кількості (оскільки така операція проводилась вперше, ми перестраховувались та готувались до всіх варіантів розвитку подій). Також був підготовлений апарат для інтраопераційної реінфузії крові (Cell saver). За три години до початку операції пацієнтка переведена до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (у структуру якого входить операційний блок). Катетеризовані дві периферичні вени (катетери G17 та G18), також катетеризована підключична вена (v. subclaviа).

Периферичний катетер G18 з метою проведення анестезії. Периферичний катетер G17 з метою інфузійної/трансфузійної терапії. Цент ральний доступ для проведення інфузійної/трансфузійної терапії, моніторингу центрального венозного тиску, забору крові на аналізи. Катетеризований епідуральний простір з метою знеболення цистоскопії та катетеризації сечоводів (як першого етапу операції для виключення проростання плаценти в сечовий міхур). Після цього проведена контрлатеральна катетеризація лівої та правої маткової артерії (другий етап операції). Також епідуральна анестезія була важливим компонентом знеболення кесаревого розтину, який виконувався з застосуванням комбінованої анестезії (загальна + епідуральна) та відіграла велику роль в післяопераційному період і. Третім етапом був безпосередньо кесарів розтин через серединну лапаротомію, донний кесарів розтин у зоні, де немає плаценти. Білатеральна емболізація маткових артерій (емболи GelitaSpon 450–700 мкм) виконана після вилучення дитини. Матка ушита. Далі висічена маткова грижа, видалена плацента, введені утеротоніки (карбетоцин), пластика нижнього сегмента. Пацієнтка активована у першу добу, після  операційний період без особливостей. На 10 добу життя новонародженний переведений на спільне перебування з матір’ю. Виписані у задовільному стані, на момент виписки вага новонародженного 2760 г. Загальна крово  втрата 2500 мл. Завдяки апаратній реінфузії крові (Cell saver) рівень гемоглобіну після операції 99 г/л, гематокриту 30,6% при тому, що за добу до оперативного втручання ці показники становили: гемоглобін 104 г/л, гематокрит 32%.

Висновки. Таким чином збільшення частоти аномалій прикріплення плаценти в останні десятиліття – це результат необґрунтованого збільшення частоти кесаревого розтину. Навіть при сучасному рівні розвит ку діагностичних технологій виявлення аномалій прикріплення плаценти під час вагітності залишається важким завданням для лікарів УЗД та акушерівгінекологів. Одним із оптимальних методів оперативного розродження вагітних із проростанням плаценти є корпоральний (донний) кесарів розтин з інтраопераційною реінфузією крові (Cell saver) та емболізацією маткових артерій.

Інформацію для статті підготували лікарі пологового будинку "Лелека":

д.м.н., проф. Шадлун Д.Р., к.м.н. Гріжимальський Є. В., Гарга А.Й., Цівина О.М.

 

 

 

 

 

17 червня 2019 року
Поділитися:
  • Сучасний менеджмент операцій з прогнозованою масивною крововтратою на прикладі placenta percreta | Статті наукові | Медіацентр | «Лелека» - №1 пологовий будинок в Києві
  • Сучасний менеджмент операцій з прогнозованою масивною крововтратою на прикладі placenta percreta | Статті наукові | Медіацентр | «Лелека» - №1 пологовий будинок в Києві

Зворотній дзвінок

ПІБ
Телефон
Жіноча консультація на Печерську
м. Київ, бульвар Лесі Українки, 23-Б
(2-й поверх)
Пологовий будинок і Жіноча консультація у Пущі
м. Київ Оболонський р-н,
вул. Квітки Цісик, 56