Командою лікарів пологового будинку "Лелека" був підготовлений матеріал на важливу тему "Гостра кишкова непрохідність у вагітних" до розділу «Обмін досвідом» газети "З турботою про жінку", що виходить спільно з «Фондом Медицини Плода, Україна».
Стаття була підготовлена головним лікарем пологового будинку «Лелека» Шадлун Дмитром, завідувачем відділення анестезіології та інтенсивної терапії Євгеном Гріжимальським, професором, доктором медичних наук. хірургом вищої категорії Олександром Іоффе, лікарем-анестезіологом Андрієм Гарга, лікарем-анестезіологом Євгенієм Суліменко.
Випадок присвячений проблемі діагностики і лікування гострої кишкової непрохідності в поєднанні з вагітністю.
Труднощі діагностики і лікування гострої кишкової непрохідності при вагітності, високий відсоток післяоперацій-
них ускладнень і летальних випадків диктують необхідність подальшого вивчення проблеми з метою підвищення якості надання допомоги для зниження репродуктивних втрат при вагітності.
Гостра кишкова непрохідність (ГКН) – поняття, що об’єднує ряд захворювань, загальним для яких є порушення прохідності у просвіті кишки. Частота гострої кишкової непрохідності неухильно зростає, особливо спайкової, внаслідок високої хірургічної активності. За останні 50 років частота цього захворювання збільшилася приблизно у 25 разів. Під час вагітності частота гострої кишкової непрохідності збільшилася у 2–3 рази, виникає переважно у III триместрі.
Кишкова непрохідність у вагітних характеризується труднощами діагностики і несприятливим прогнозом для
матері та плода. Летальність хворих з кишковою непрохідністю становить 3–18%, у вагітних вона збільшується
до 35–50%. Прогноз для життя дитини ще гірший: переривання вагітності досягає 60%. Особливістю вагітних пацієнток є те, що вони пізно потрапляють у поле зору хірурга.
Для кишкової непрохідності у вагітних характерні всі етіологічні фактори, властиві цьому захворюванню і поза
вагітністю: спайки, зрощення запального характеру і післяопераційні (тому особливо уважним потрібно бути
до хворих, у яких в анамнезі є вказівки на операції), ненормальна довжина брижі, вроджені патологічні кишені, внутрішні грижі, аномалії розвитку органів шлунково-кишкового тракту, стінок черевної порожнини, новоутворен-ня. У 6–15% випадків матка зі зростаючим в ній плодом є причиною розвитку непрохідності кишечника. З цієї точки зору для гострої кишкової непрохідності три періоди стають критичними:
1-й — вихід матки з порожнини малого тазу догори (3–4-й місяці вагітності),
2-й — опущення голівки плода наприкінці вагітності, 3-й — раптове зменшення матки після пологів зі швидкою
зміною внутрішньочеревного тиску.
Найчастіше кишкова непрохідність розвивається у другій половині вагітності та під час пологів, причому під
час пологів вона протікає особливо важко.
а.
Для кишкової непрохідності у вагітних характерні всі етіологічні фактори, властиві цьому захворюванню і поза вагітністю.
Класифікація ГКН:
1) Динамічна (функціональна) ГКН.
a) Спастична форма.
b) Паралітична форм2) Механічна ГКН.
a) Странгуляційна непрохідність (заворот, внутрішнє обмеження).
b) Обтураційна непрохідність.
c) Змішані форми странгуляційної та обтураційної непрохідності (інвагінація, спайкова непрохідність).
Розрізняють динамічну і механічну гостру кишкову непрохідність. У 88% хворих, які страждають ГКН, відзнача-
ють механічну непрохідність (частіше странгуляційну форму у вигляді завороту), а у 12% – динамічну форму.
Динамічна ГКН може бути спастичною та паралітичною, механічна – обтураційною (при здавленні пухлиною кишки зовні або закупорки зсередини, при глистній інвазії, жовчно-кам’яній хворобі, копростазі, та ін.) і странгуляційною (заворот кишок, утворення петлі, перегин, внутрішнє обмеження). При странгуляційній ГКН одночасно із закриттям просвіту кишки стискаються судини і нерви, що призводить до порушення кро-
вообігу і швидкої гангрени кишечника.
При інвагінації кишечника відбуваються і обтурація, і странгуляція.
Динамічна кишкова непрохідність, зазвичай паралітична, розвивається внаслідок загального або місцевого пе-
ритоніту при гострих хірургічних захворюваннях: апендициті, холециститі, панкреатиті і в післяопераційному періоді, в тому числі після кесаревого розтину.
Існує варіант динамічної кишкової непрохідності, що зустрічається тільки у вагітних, в основі якої лежить повне
або майже повне зниження тонусу дистального відділу товстої кишки, внаслідок чого стає можливим стискання його в місці переходу в малий таз маткою. Така атонія кишечника пояснюється гіпер продукцією гестагенів. Їй передують стійкі закрепи. Є. К. Айламазян у своїх роботах описує такий варіант захворювання на гостру кишкову непрохідність вагітних.
Спастична кишкова непрохідність виникає внаслідок значного посилення моторної функції кишечника, викликаної лікарськими препаратами, які ведуть до спазму гладкої мускулатури (фізіостігмін, пітуїтрин, прозерин). Динамічна кишкова непрохідність має кращий прогноз, вона усувається за допомогою консервативної терапії, рідше – хірургічним шляхом.
При механічній ГКН виконують екстрену операцію, а тому прогноз залежить від ранньої діагностики, термінової госпіталізації та своєчасного хірургічного лікування.
У вагітних, як і у невагітних жінок, найчастішою причиною гострої кишкової непрохідності є странгуляція – заво-
рот тонкої кишки. Виникає вона зазвичай внаслідок підвищеної перистальтики і спайкової хвороби черевної по-
рожнини. Частота розвитку післяопераційного спайкового процесу сягає за 80%.
Основні симптоми цього варіанту кишкової непрохідності наступні:
сильний постійний або переймоподібний біль в мезогастрії, видима перистальтика, асиметрія живота, ло-
кальний метеоризм або випинання проксимального відділу кишечника, високий тимпаніт над областю здуття,
шум плескоту. При завороті верхнього відділу тонкої кишки з’являється рясна блювота. При странгуляційній
непрохідності загальний стан вагітної швидко погіршується разом з наростанням симптомів шоку, який розвивається внаслідок перитоніту. Важча форма легше діагностується, тому що на перший план виступають симптоми шоку, які неможливо не помітити. Лабораторні дослідження неспецифічні.
Різноманіття форм, патогенетичних особливостей ГКН, обумовлює поліморфізм клінічної симптоматики і створює ґрунт для діагностичних труднощів і несвоєчасного лікування.
Головними завданнями у діагностиці ГКН є:
• констатація факту непрохідності;
• класифікація (динамічна чи механічна);
• причини захворювання;
• вираженість ГКН
Труднощі діагностики ГКН у вагітних пов’язані зі змінами топографічних співвідношень органів у черевній по-
рожнині, що не дозволяє чітко визначити деякі найбільш характерні симптоми (наприклад, асиметрію живота,
наявність вираженої перистальтики кишечника). Болі не завжди носять виражений характер. Інші симптоми
теж можуть бути стертими. Характерні: рання багаторазова блювота, тахікардія і зниження артеріального тис-
ку. При постановці діа гнозу допомагає проведення рентгенологічного обстеження (наявність горизонталь-
них рівнів рідини у кишечнику, розтягнутих газами, підтверджує діагноз ОНК).
ГКН у вагітних диференціюють з самовільним абортом, передчасними пологами, перекрутом ніжки кісти яєчни-
ка, перитонітом, розривом матки, парезом кишківника, внутрішньочеревною кровотечою.
Інструментальні методи діагностики (УЗД та рентгенографія органів черевної порожнини) при підозрі на кишкову
непрохідність використовуються як для підтвердження діагнозу, так і для уточнення рівня і причини розвитку ГКН. У вагітних для діагностики кишкової непрохідності логічним буде використання УЗД.
УЗ-ознаками механічної кишкової непрохідності є:
• Розширення просвіту кишки >2 см з феноменом «секвестрації рідини»;
• потовщення стінки тонкої кишки >4 мм;
• наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;
• збільшення висоти складок Керкринга >5 мм і збільшення відстані між ни-
ми >5 мм;
• гіперпневматизація кишок у привідному відділі.
УЗ ознаками динамічної кишкової непрохідності є:
• феномен «секвестрації рідини» в просвіт кишки;
• відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;
• не виражений рельєф складок Керкринга;
• гіперпневматизація кишок у всіх відділах.
При лікуванні дуже важким і відповідальним є питання про переривання або збереження вагітності. Якщо
переривати, то яким методом і коли: до, під час операції або після неї? При цьому необхідно враховувати стан, хворої, термін захворювання, термін вагітності, стан плода, число попередніх вагітностей, стан пологових шляхів.
Потрібно відмітити, що однозначного рішення ми не знайшли ані у сучасній літературі, ані серед ліка-
рів акушерів-гінекологів. Автори цієї статті притримуються думки, що вагітність потрібно пролонгувати, а розро-
дження проводити у період доношеної вагітності. Питання про вагінальні пологи чи кесарів розтин розглядати
безпосередньо перед народженням. Звісно, ми описуємо ідеальний варіант, але напрямок наших думок саме такий.
Загальноприйнятими установками є:
• Після того як виникла підозра на непрохідність при вагітності – обов’язкова та негайна консульта-
ція хірурга.
• Якщо непрохідність виникає у жінок з терміном до 6 місяців, штучне видалення плода не проводиться.
• При потребі кесаревого розтину він проводиться в першу чергу, а втручання на кишечнику – в другу чергу.
• При перитоніті абдомінальний кесарів розтин протипоказаний.
• При поєднанні вагітності терміном понад 6 місяців і непрохідності, ускладненою перитонітом, тре-
ба спочатку провести лапаротомію й усунути ілеус, а потім вирішувати питання про пологи через пологові
шляхи індивідуально – залежно від стану вагітної, терміну вагітності.
Бажано консервативне або хірургічне лікування кишкової непрохідності проводити при збереженні вагітності. Переривання її показано тільки при динамічній кишковій непрохідності, викликаній самою вагітністю; у цьому випадку при збереженні вагітності будь-яка терапія виявиться марною. При всіх інших випадках захворювання слід уникати операцій на матці в зв’язку з небезпекою її інфікування.
Одним з важливих питань залишається анестезіологічне забезпечення у пацієнток такої категорії. Всі пацієн-
ти з «гострим животом» повинні розглядатись як пацієнти з повним шлунком. У нашому випадку була викорис-
тана епідуральна анестезія у поєднанні з поверхневою загальною анестезією та штучною вентиляцією легень. Ми використовували швидку послідовну індукцію (краш-індукція) з інтубацієютрахеї. Вміст шлунку був евакуйований через зонд. Евакуація шлункового вмісту дозволяє уникнути регургітації під час індукції, що може призвести до аспірації і розвитку важкої гіпоксії.
Переваги такого анестезіологічного забезпечення:
- Якісне знеболювання як під час операції, так і післяопераційне
- Задоволеність пацієнта після операції.
- Профілактика парезу кишечника.
- Ранній початок харчування.
- Зменшення часу госпіталізації.
- Можливість уникнути тривалої ШВЛ.
- Зниження ризику кардіальних, легеневих ускладнень та гострого пошкодження нирок.
Ми також переконані, що до вагітних пацієнток з хірургічною патологією потрібно застосовувати ERAS прото-
кол – протокол прискореної реабілітації. Мультимодальна анестезія та післяопераційна аналгезія – його основні компоненти.