Командой врачей роддома "Лелека" был подготовлен материал на важную тему "Острая кишечная непроходимость у беременных" в раздел «Обмен опытом» газеты «С заботой о женщине", выходящей совместно с «Фондом Медицины Плода, Украина».
Статья была подготовлена главным врачом роддома «Лелека» Шадлун Дмитрием, заведующим отделением анестезиологии и интенсивной терапии Евгением Грижимальським, профессором, доктором медицинских наук. хирургом высшей категории Александром Иоффе, врачом-анестезиологом Андреем Гарга, врачом-анестезиологом Евгением Сулименко.
Случай посвященный проблеме диагностики и лечения острой кишечной непроходимости в сочетании с беременностью.
Трудности диагностики и лечения острой кишечной непроходимости при беременности, высокий процент послеоперацинных осложнений и летальных исходов диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы в целях повышения качества предоставления помощи для снижения репродуктивных потерь при беременности.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) - понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости в просвете кишки. Частота острой кишечной непроходимости неуклонно растет, особенно спаечной, вследствие высокой хирургической активности. За последние 50 лет частота этого заболевания увеличилась примерно в 25 раз. Во время беременности частота острой кишечной непроходимости увеличилась в 2-3 раза, возникает преимущественно в III триместре.
Кишечная непроходимость у беременных характеризуется трудностями диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность больных с кишечной непроходимостью составляет 3-18%, у беременных она увеличивается до 35-50%. Прогноз для жизни ребенка еще хуже: прерывание беременности достигает 60%. Особенностью беременных пациенток является то, что они поздно попадают в поле зрения хирурга.
Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные этому заболеванию и вне беременности: спайки, сращения воспалительного и послеоперационного характера (поэтому особенно внимательным нужно быть к больным, у которых в анамнезе есть указания на операции), врожденные патологические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желудочно-кишечного тракта, стенок брюшной полости, новообразования. В 6-15% случаев матка с растущим в ней плодом является причиной развития непроходимости кишечника. С этой точки зрения для острой кишечной непроходимости три периода становятся критическими:
1-й - выход матки из полости малого таза вверх (3-4-й месяц беременности),
2-й - опущение головки плода в конце беременности,
3-й - внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления. Чаще всего кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и во время родов, причем во время родов она протекает особенно тяжело
Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные этому заболеванию и вне беременности.
Классификация ОКН:
1) Динамическая (функциональная) ОКН:
a) Спастическая форма.
b) Паралитическая форм
2) Механическая ОКН:
a) Странгуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ограничение).
b) Обтурационная непроходимость.
c) Смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).
Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходимость. В 88% больных, страдающих ГКН, определяют механическую непроходимость (чаще странгуляционную форму в виде заворота), а в 12% - динамическую форму.
Динамическая ОКН может быть спастической и паралитической, механическая - обтурационной (при сдавливании опухолью кишки снаружи или закупорки изнутри, при глистной инвазии, желчно-каменной болезни и др.) И странгуляционной (заворот кишок, образование петли, перегиб, внутреннее ограничения). При странгуляционной ОКН одновременно с закрытием просвета кишки сжимаются сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения и быстрой гангрены кишечника.
При инвагинации кишечника происходят и обтурация, и странгуляция. Динамическая кишечная непроходимость, обычно паралитическая, развивается вследствие общего или местного перитонита при острых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панкреатите и в послеоперационном периоде, в том числе после кесарева сечения.
Существует вариант динамической кишечной непроходимости, встречается только у беременных, в основе которой лежит полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, в результате чего становится возможным сжатие его в месте перехода в малый таз матки. Такая атония кишечника объясняется гипер-продукцией гестагенов. Ей предшествуют стойкие запоры. Е. К. Айламазян в своих работах описывает такой вариант заболевания острой кишечной непроходимости беременных.
Спастическая кишечная непроходимость возникает вследствие значительного усиления моторной функции кишечника, вызванной лекарственными препаратами, которые ведут к спазму гладкой мускулатуры (физиостигмин, питуитрин, прозерин). Динамическая кишечная непроходимость имеет лучший прогноз, она устраняется с помощью консервативной терапии, реже - хирургическим путем.
При механической ОКН выполняют экстренную операцию, а поэтому прогноз зависит от ранней диагностики, срочной госпитализации и своевременного хирургического лечения. У беременных, как и у небеременных женщин, частой причиной острой кишечной непроходимости является странгуляция - заворот тонкой кишки. Возникает она обычно вследствие повышенной перистальтики и спаечной болезни брюшной полости. Частота развития послеоперационного спаечного процесса достигает за 80%.
Основные симптомы этого варианта кишечной непроходимости следующие: сильные постоянные или схваткообразные боли в мезогастрии, видимая перистальтика, асимметрия живота, метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника, шум плеска. При повороте верхнего отдела тонкой кишки появляется обильная рвота. При странгуляционной непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается вместе с нарастанием симптомов шока, который развивается вследствие перитонита. Тяжелая форма легче диагностируется, так как на первый план выступают симптомы шока, которые невозможно не заметить. Лабораторные исследования неспецифические.
Многообразие форм, патогенетических особенностей ГКН, обусловливает полиморфизм клинической симптоматики и создает почву для диагностических трудностей и несвоевременного лечения.
Главными задачами в диагностике ОКН являются:
• констатация факта непроходимости;
• классификация (динамическая или механическая)
• причины заболевания;
• выраженность ГКН
Трудности диагностики ОКН у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет четко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли не всегда носят выраженный характер. Другие симптомы тоже могут быть менее острыми. Характерны: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение артериального давления. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз ОНК).
ГКН у беременных дифференцируют с самопроизвольным абортом, преждевременными родами, перекрут ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки, парезом кишечника, внутрибрюшным кровотечением. Инструментальные методы диагностики (УЗИ и рентгенография органов брюшной полости) при подозрении на кишечную непроходимость используются как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития ОКН. У беременных для диагностики кишечной непроходимости логичным будет использование УЗИ.
УЗИ-признаками механической кишечной непроходимости являются:
• Расширение просвета кишки> 2 см с феноменом «секвестрации жидкости»;
• утолщение стенки тонкой кишки> 4 мм;
• наличие возвратно-поступательного движения химуса по кишке;
• увеличение высоты складок Керкринга> 5 мм и увеличение расстояния между ни- мы> 5 мм;
• гиперпневматизация кишок в приводном отделе.
УЗИ- признаками динамической кишечной непроходимости являются:
• феномен «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
• отсутствие возвратно-поступательного движения химуса по кишке;
• не выражен рельеф складок Керкринга;
• гиперпневматизация кишечника во всех отделах.
При лечении очень тяжелым и ответственным является вопрос о прерывании или сохранении беременности. Если прерывать, то каким методом и когда: до, во время операции или после нее? При этом необходимо учитывать состояние, больной, срок заболевания, срок беременности, состояние плода, число предыдущих беременностей, состояние родовых путей.
Общепринятыми установками являются:
• После того как возникло подозрение на непроходимость при беременности - обязательное и немедленная консультация хирурга.
• Если непроходимость возникает у женщин со сроком до 6 месяцев, искусственное удаление плода не производится.
• При необходимости кесарева сечения он проводится в первую очередь, а вмешательство на кишечнике - во вторую очередь.
• При перитоните боль абдоминальное кесарево сечение противопоказано.
• При сочетании беременности сроком более 6 месяцев и непроходимости, осложненной перитонитом, необходимо сначала провести лапаротомию, а затем решать вопрос о родах через родовые пути индивидуально - в зависимости от состояния беременной, срока беременности.
Желательно консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости проводить при сохранении беременности. Прерывания ее показано только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью; в этом случае при сохранении беременности любая терапия окажется бесполезной. При всех других случаях заболевания следует избегать операций на матке в связи с опасностью ее инфицирования.
Одним из важных вопросов остается анестезиологическое обеспечение у пациенток такой категории. Все пациенты с «острым животом» должны рассматриваться, как пациенты с полным желудком. В нашем случае была использована эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией и искусственной вентиляцией легких. Мы использовали быструю последовательную индукцию (краш-индукция) с интубацией трахеи. Содержимое желудка был эвакуировано через зонд. Эвакуация желудочного содержимого позволяет избежать регургитации во время индукции, что может привести к аспирации и развитию тяжелой гипоксии.
Преимущества такого анестезиологического обеспечения:
- Качественное обезболивание как во время операции, так и послеоперационное
- Удовлетворенность пациента после операции.
- Профилактика пареза кишечника.
- Раннее начало питания.
- Уменьшение времени госпитализации.
- Избежать длительной ИВЛ.
- Снижение риска кардиальных, легочных осложнений и острого повреждения почек.
Мы также убеждены, что к беременным пациенткам с хирургической патологией нужно применять ERAS прото кол - протокол ускоренной реабилитации. Мультимодальная анестезия и послеоперационная анальгезия - его основные компоненты.