Болевой синдром в основном является неотъемлемой частью родов и послеродового периода. Болью сопровождаются первый и второй периоды физиологических родов. Он может возникать в связи с патологическими процессами промежности в послеродовом периоде (эпизиотомия, разрывы промежности, геморрой). Обычно существует высокий риск возникновения болевого синдрома во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде (кесарево сечение, оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний) при условии проведения неадекватного обезболивания. В статье размещены основные аспекты обезбаливания в акушерстве и гинекологии, которые уже прочно вошли в современную практику.
Проблема острой послеоперационной боли присутствует на протяжении всего времени существования хирургии и, к сожалению, не теряет своей актуальности сегодня.
Почему так происходит? Возможно, потому что в раннем послеоперационном периоде перед врачом на первом месте стоят такие задачи, как инфузионно-трансфузионная терапия, стабилизация гемодинамики, антибиотикотерапия, энтеральное и парентеральное питание. На этом фоне послеоперационная боль кажется второстепенной проблемой, с которой можно смириться.
То же самое касается обезболивания родов: низкий уровень информирования пациентов, устаревшие догмы врачей акушеров-гинекологов, нежелание анестезиологов внедрять современные методики обезбаливания - привели к ряду мифов в акушерстве и о вреде и нецелесообразности эпидуральной аналгезии в родах. Безусловно, такой подход привел к тому, что на данный момент лечение острой послеоперационной боли и боли во время родов не может быть признано адекватным.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезбаливание рассматривается, как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами.
По данным Национального центра статистики здравоохранения США, от острой послеоперационной боли ежегодно страдают более 4300000 американцев, 50% из них считают послеоперационное обезболивание неадекватным.
В 2010 г. в Германии проведено исследование качества послеоперационного обезболивания при участии 25 клиник (n = 2252), результаты которого были опубликованы в журнале Deutsches Arszteblatt International. Исследователи пришли к выводу, что боль средней и высокой интенсивности в покое чувствовали 29,5% пациентов, а при активации - более 50%. При этом 55% от общего количества участников были недовольны качеством обезболивания.
В журнале Anesthesiology (2013) была опубликована статья H. J. Gerbershagen et al. «Pain Intensity on the First Day after Surgery», в которой приводятся данные по оценке болевого синдрома в первые сутки после операции в более чем 50 тыс. пациентов из 105 клиник Германии. В статье представлен рейтинг самых «болезненных» операций (высокие оценки послеоперационной боли для 174 хирургических вмешательств). В этом рейтинге 4-е место занимает открытая миомэктомия, 9 - кесарево сечение, 27-е - открытая субтотальная гистерэктомия, 57-е - операции по поводу внематочной беременности, 75-е - вагинальная гистерэктомия.
Для сравнения: на 118-м месте находится открытая резекция легкого, на 120-м - гастрэктомия тотальная или субтотальная, на 163-м - радикальная простатэктомия.
Как видно из данного исследования, высокая интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде характерна для менее травматичных операций. По нашему мнению, скорее всего, этим больным меньше уделялось внимания анестезиологом, а лечением послеоперационной боли занимались хирурги.
По данным D. Barlow (2010) гистерэктомия выполняется в 76,8% случаев диагностирования миомы матки. Это наиболее частое хирургическое вмешательство в США, которое выполняется с частотой 5:1000 человек населения в год (более 500 000 операций в год). По данным ВОЗ, за 2014 общий показатель частоты кесарева сечения в мире составил 38%. Учитывая то, что кесарево сечение, миомэктомия и гистерэктомия достаточно частые операции в современной медицине, проблема боли в акушерстве и гинекологии является бесспорно актуальной.
Неадекватный контроль боли в послеоперационном периоде приводит к таким негативным последствиям:
- повышение риска возникновения таких опасных осложнений, как гиперкоагуляция и тромбоз, дисфункция легких, травмы кишечника, острый инфаркт миокарда;
- удлинение периода активизации пациентки и увеличение времени пребывания в стационаре;
- повышение частоты регоспитализаций;
- повышение риска и частоты инфекционных осложнений;
- резкое повышение риска развития хронического болевого синдрома.
Острая боль может стать хронической. Чем выше интенсивность боли в периоперационном периоде, тем выше вероятность ее хронизации.
Факторы риска хронизации болевого синдрома:
- наличие боли во время операции;
- молодой возраст;
- женский пол;
- травматический хирургический доступ (повреждения значительного количества нервных волокон);
- неадекватная анестезия во время операции;
- неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.
Из вышесказанного видно, что большинство факторов риска хронизации боли характерны для акушерских и гинекологических операций.
Основные принципы лечения болевого синдрома:
1. Послеоперационная боль является осложнением хирургического вмешательства, ее следует устранять и предотвращать;
2. Для того, чтобы анальгезия была эффективной, ее следует четко планировать. Обезболивающие средства необходимо назначать до появления боли или прежде чем она станет невыносимой;
3. При проведении рациональной послеоперационной аналгезии, препараты следует вводить четко по времени и внутривенно;
4. Назначение нескольких препаратов имеет свои преимущества: их сочетание позволяет достичь синергетического эффекта при снижении доз;
5. Лучше вводить препараты перорально (особенно детям), ректально или эпидурально при отсутствии возможности установить катетер. Итак, внутривенный путь является наилучшим. И только тогда, когда нет необходимости или возможности, мы применяем препараты перорально (а не внутренне-мышечно).
Методы и средства послеоперационного обезболивания:
- мультимодальная аналгезия;
- преэмптивно (от английского слова preemptive - упреждающая) анальгезия;
- эпидуральное обезболивание;
- блокады периферических нервов;
- нефармакологические методы;
- одновременное использование представленных методов.
Более подробно вы можете ознакомиться со статьей по ссылке.