В жизни семьи рождение ребенка является достаточно важным событием. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает значительную по интенсивности боль. Боль во время родов – субъективное ощущение, обусловленное растяжением нижнего маточного сегмента, раскрытием шейки матки, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растягиванием вульварного кольца и кожи промежности.
Тема обезболивания родов волновала человечество с незапамятных времен. Однако до сих пор существуют полярные точки зрения в отношении этой проблемы: с одной стороны, принято считать, что боль во время родов является обязательным атрибутом, а, согласно другому мнению, отсутствие болевых ощущений – современный стандарт ведения родов. В совместном заявлении Американского общества анестезиологов (ASA) и Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) подчеркивается, что нет таких обстоятельств, при которых женщина должна испытывать серьезную боль, в то время, когда она находится под наблюдением врача. В первую очередь адекватное обезболивание родов обеспечивает психологический комфорт и устраняет стресс, вызванный болью. Чрезмерная боль во время родов стимулирует выброс адреналина и норадреналина, соматотропного гормона, антидиуретического гормона, адренокортикотропного гормона, глюкагона, р-эндорфина, что может привести к гемодинамическим нарушениям, развитию гипервентиляции и гипокапнии с дыхательным алкалозом и компенсаторным метаболическим ацидозом (что приводит к нарушению транспорта кислорода), повышению уровня свободных жирных кислот и лактата. Эти изменения могут способствовать снижению активности схваток, развитию нарушений кровообращения в фетоплацентарном комплексе, метаболического ацидоза и гипоксии у плода.
Обезболивание родов основано на применении различных медикаментозных и немедикаментозных методик, которые уменьшают уровень психической тревожности, снимают напряжение и купируют проведение болевого импульса. Для обезболивания родов нельзя использовать весь спектр имеющихся в настоящее время лекарственных препаратов и немедикаментозных методик, поскольку многие из них одновременно с анальгезией (обезболиванием) негативно влияют на плод и процесс родов. Все применяемые в настоящее время методики обезболивания родов не являются идеальными, поскольку каждый способ имеет плюсы и минусы, и поэтому в конкретном случае способ купирования боли родового акта необходимо подбирать индивидуально с учетом психологического и физического состояния женщины, а также акушерской ситуации (положение, вес плода, ширина таза, повторные или первые роды и т.д.). Выбор оптимального для каждой конкретной женщины метода обезболивания родов осуществляется совместно врачом-акушером-гинекологом и анестезиологом так как эффективность различных методов обезболивания родов неодинакова.
Вся совокупность методов обезболивания родов подразделяется на три большие группы:
1. Немедикаментозные методы;
2. Медикаментозные методы;
3. Регионарная анальгезия (эпидуральная анестезия).
Эпидуральная аналгезия (ЭА) чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных эпидуральная аналгезия была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами.
В родильном доме «Лелека» для обезболивания родов активно используется эпидуральная аналгезия. Для эпидурального обезболивания применяется ропивакаин (в концентрации от 0,1% до 0,2% в объёме 10-12 мл) в сочетании с фентанилом (в дозе 2 мкг/мл рабочего раствора).
Комбинация этих препаратов позволяет снизить дозу местного анестетика. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов сохраняется. Этот метод, названный «ходячей или мобильной» эпидуральной аналгезией (потому что женщины могут ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранить способность тужиться, не испытывая сильной боли. Мы добиваемся необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений.
С 2019 года в нашей клинике роды стали еще более комфортными благодаря внедрению в ежедневную практику пациент-контролируемой эпидуральной аналгезии. К одной из модификаций эпидуральной анестезии в родах появившихся в последнее время относится эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом (PCEA – patient controlled epidural analgesia). В данном случае эпидуральный катетер соединяется со специальным устройством, которое при нажатии кнопки вводит роженице заранее запрограммированную дозу препарата. В большинстве случаев – это 8–10 мл 0,1% раствора ропивакаина или 0,1% раствора бупивакаина с фентанилом в дозе 2 мкг/мл. PCEA позволяет пациентке максимально сократить время ожидания анестезии. Как только женщина чувствует боль, она нажимает на кнопку. Сигнал поступает в специальный прибор, после чего доза анестетика автоматически вводится в эпидуральное пространство. Такой вид обезболивания позволяет роженице контролировать свои болевые ощущения и в некоторых ситуациях может быть более эффективным, чем простая эпидуральная аналгезия. Такая методика исключает субъективною оценку боли медицинским персоналом и делает процесс обезболивания родов индивидуальным, таким который подходит данной пациентке. Имея сравнительно небольшой собственный опыт использования PCEA доктора анестезиологи отметили высокую удовлетворённость рожениц при использовании данной методики.
Проанализировав нашу работу за 2018 год, а это 1910 родов из них 1170 эпидуральных аналгезий (73,2%) мы пришли к выводам:
1. Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиках в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов.
2. Нет необходимости задерживаться с началом эпидуральной аналгезии в родах, ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании.
3. ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения.
4. ЭА может приводить к незначительному увеличению инструментального родоразрешения через естественные родовые пути.
5. Применение эпидуральной аналгезии не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов.
6. Нет смысла останавливать ЭА во втором периоде родов.
7. Для эпидурального обезболивания нужно использовать низкую концентрацию местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками.
8. PCEA повышает удовлетворённость рожениц во время обезболивания и делает процесс обезболивания индивидуальным в каждой конкретной ситуации.