ru
Личный кабинет
Конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию для кесарева сечения | Статьи научные | Медиацентр | Лелека
ru
Конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию для кесарева сечения | Статьи научные | Медиацентр | Лелека

Конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию для кесарева сечения

Конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию для кесарева сечения | Статьи научные | Медиацентр | Лелека

Резюме.

Частота кесаревых сечений растет из года в год, и выбор оптимального анестезиологического обеспечения имеет важное значение. Регионарная анестезия является анестезией выбора при кесаревом сечении, поскольку она снижает материнские и неонатальные риски. Если у роженицы проводится эпидуральное обезболивание родов, то данный эпидуральный катетер можно успешно использовать для конверсии в эпидуральную анестезию. Выбор препарата для конверсии зависит от степени ургентности; наибольшую скорость начала анестезии показывает лидокаин с адъювантами (фентанил, натрия гидрокарбонат). Неудача конверсии встречается в 0–21% случаев; основными факторами риска неудачной конверсии является неадекватная эпидуральная анальгезия и высокий рост пациентки. Тактика при неудачной конверсии зависит от категории ургентности и других факторов и может включать спинальную, комбинированную спинально-эпидуральную или общую анестезию.

Ключевые слова:

кесарево сечение, эпидуральная анестезия, обезболивание родов, конверсия

Вступление

Частота кесаревых сечений продолжает увеличиваться из года в год, и проведения безопасной анестезии для кесарева сечения является важной задачей для врача-анестезиолога. Согласно данным национальной статистики Великобритании за июль 2020 [1], частота кесаревых сечений составляет 29%, из них 13% плановых и 16% ургентных. При этом большинство ургентных кесаревых сечений проводятся у пациенток, находящихся в родах в родильном зале, часто с установленным эпидуральным катетером для эпидуральной аналгезии. В таких случаях проведения конверсии эпидуральной анальгезии в анестезию является хорошей опцией, и в данной статье рассмотрено современный подход западных стран к этому вопросу, а также представлен собственный опыт авторов.

Актуальность

Регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) является методикой выбора для операции кесарева сечения, поскольку позволяет избежать таких осложнений, как трудна интубация и аспирация желудочным содержимым, и снижает материнскую летальность, связанную с осложнениями анестезии [2]. Поэтому удачное проведение конверсии эпидуральной анестезии позволяет улучшить профиль безопасности и снизить риск возможных фатальных осложнений общей анестезии для кесарева сечения.

Выбор метода

Выбор метода анестезии для кесарева сечения зависит от многих факторов, и одним из основных является категория ургентности кесарева сечения. Общепринятой классификацией в мире является классификация Lucas, которая разделяет кесарево сечение на 4 категории ургентности. В Украине, согласно приказу Минздрава от 27.12.2011 года №977, для кесарева сечения I категории ургентности показана общая анестезия, для II и III – общая или спинальная, и для ИV категории (плановое кесарево сечение) – регионарная анестезия. При этом время с момента принятия решения о кесаревом сечении до начала операции должно составлять 15, 30 и 75 минут для I, II и III категорий ургентности соответственно. В Швейцарии, Нидерландах, Великобритании, США, Канаде, Израиле и России используется понятие «время с момента принятия решения до родоразрешения» (Decision to delivery interval) [3], и это время должно составлять не более 30 минут для I категории ургентности кесарева сечения [9]. В таких условиях достаточно времени для того, чтобы провести регионарную анестезию, в том числе и эпидуральную, даже при I категории ургентности. Более того, согласно требованиям Королевского колледжа анестезии Великобритании, процент конверсии с нейроаксиальной анестезии в общую при I категории ургентности должен составлять не более 15%.

После принятия решения о кесаревом сечении и при выборе регионарной анестезии перед врачом-анестезиологом возникает вопрос: использовать эпидуральный катетер, который уже установлен, или провести заново другой вид анестезии, например, спинальную или комбинированную спинально-эпидуральную. На принятие этого решения влияет ряд факторов. Согласно результатам национального опроса анестезиологов Великобритании [4], врачи отметили важность следующих факторов:

  • насколько эффективной была эпидуральная анальгезия родов (98,7% респондентов);
  • категория ургентности (73,1%);
  • дерматомный уровень блокады от обезболивания родов (61,1%);
  • степень боли во время схваток (50%);
  • оценка дыхательных путей (37,5%);
  • желание пациентки (35,8%);
  • индекс массы тела (25,4%);
  • продолжительность работы эпидурального катетера с момента постановки (14,9%);
  • последний прием пищи (13%) и др.

Итак, основными факторами для принятия решения о проведении конверсии эпидуральной анальгезии в анестезию является эффективность функционирования эпидурального катетера и категория ургентности кесарева сечения.

Выбор препарата

Если после учета вышеуказанных факторов анестезиолог принимает решение о конверсии, то ему необходимо выбрать препарат и соответствующую дозу для достижения адекватной анестезии. На данный момент доступно несколько препаратов, которые могут быть использованы: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин, хлоропрокаин. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, и единой рекомендации «идеального» продукта нет. Лидокаин и хлоропрокаин позволяют достичь максимальной скорости наступления анестезии, а ропивакаин обеспечивает наилучшее качество блока [5, 6]. Суммарный объем локального анестетика для достижения хирургической анестезии составляет 15-20 мл, в зависимости от высоты исходного блока и роста пациентки. Концентрации, которые используются для эпидуральной анестезии в акушерстве: ропивакаин 0,75%, бупивакаин 0,5%, лидокаин 2%. Лидокаин обычно вводится с адъювантами: фентанил и/или натрия гидрокарбонат 8,4% и адреналин. Фентанил в дозе 50 мкг и натрия гидрокарбонат 8,4% 2 мл позволяют максимально сократить время наступления анестезии [7, 8], а 50 мкг адреналина удлиняют продолжительность действия лидокаина на 35-40 минут. Время наступления анестезии при введении лидокаина с адъювантами составляет, по разным данным, от 5,2 до 9,3 минут [7, 8]. Перед введением эпидуральной дозы обязательна тест-доза с 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином 1:200000. Нет данных о том, что смена препарата при проведении конверсии с аналгезии в анестезию негативно влияет на течение анестезии или снижает ее эффективность. При кесаревом сечении 1-3 категории ургентности рекомендуется использовать быструю комбинацию эпидурального анестетика [9].

Место начала эпидуральной анестезии

Начинать эпидуральную анестезию, то есть вводить основную анестезирующую дозу, можно и в родильном зале, и в операционной. Каждый подход имеет свои недостатки и преимущества. Самым безопасным местом для ввода тест-дозы и основной дозы считается операционная, и в условиях, когда позволяет время, конверсию начинать необходимо именно там. С другой стороны, когда есть высокая степень ургентности, при начале анестезии уже в операционной, есть риск, что эпидуральная анестезия не успеет подействовать на оптимальном уровне и придется проводить конверсию в общую анестезию, которая сопровождается дополнительными рисками для матери и плода. В таких случаях начинать эпидуральную анестезию можно и в родильном зале, но при выполнении ряда условий. Согласно с Консенсусом экспертов по минимальным европейским стандартам акушерской анестезии (октябрь 2020), вводить дозу для эпидуральной анестезии еще в родильном зале можно только при условии, что в ней есть все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации и немедленного кесарева сечения. После введения основной дозы пациентка должна находиться под непрерывным мониторингом и/или наблюдением анестезиолога [9]. Оптимальным уровнем блока для проведения кесарева сечения является T4, но при необходимости операцию можно начать при уровне блока T6. Также возможен вариант, когда тест-доза вводится в родильном зале, а основная доза – уже в операционной [10].

Неудачная конверсия

Частота неудачной конверсии с анальгезии в анестезию, по разным данным, составляет от 0 до 21% [11]. Основные факторы, ассоциированные с неудачей конверсии, включают высокий рост матери (более 167 см), прорывную боль и требование пациенткой дополнительных ручных болюсов, несмотря на пациент-контролируемую анальгезию, продолжительность с момента постановки эпидурального катетера более 12:00, высокая степень ургентности кесарева сечения, а также проведения аналгезии и анестезии не акушерским анестезиологом [12, 13].

Дальнейшая тактика действий при неудачной конверсии зависит от ряда факторов, таких как категория ургентности, дерматомный уровень блокады, оценка риска тяжелых дыхательных путей, риск высокой или полной спинальной анестезии, прогнозируемые трудности в проведении нейроаксиального блока, продолжительность времени, необходимого для достижения оптимальной высоты блока, индекс массы тела и другие [4]. При неудачной конверсии при I категории ургентности наиболее оптимальным вариантом будет общая анестезия, поскольку она обеспечивает кратчайший интервал decision to delivery. В отдельных случаях, если время позволяет это сделать, можно провести быструю последовательную спинальную анестезию. Впрочем, в условиях украинского законодательства единственным возможным вариантом анестезии для кесарева сечения I категории ургентности общая анестезия, согласно приказу Минздрава № 977 от 27.12.2011 года.

Быстрая последовательная спинальная анестезия (Rapid sequence spinal anaesthesia, RSS) – вариант спинальной анестезии, предложенный коллегами из Великобритании [14]. Его основное назначение – сокращение времени, необходимого для достижения анестезии при кесаревом сечении I категории ургентности. Основные этапы быстрой последовательной спинальной анестезии [14]:

  • Привлечь другой медицинский персонал для катетеризации периферической вены не проводить анестезию, пока венозный катетер не будет установлено.
  • Проводить преоксигенацию пациентки при попытке спинальной анестезии.
  • «No touch» техника: надеть только стерильные перчатки (без стерильного халата) упаковка от стерильных перчаток служит стерильным покрытием для манипуляции. Однократная обработка кожи раствором хлоргексидина 0,5%.
  • Если не используется интратекальный опиоид, то доза гипербарического бупивакаина 0,5% должна быть повышена (до 3 мл). Добавить 25 мкг фентанила, если это не приводит к задержке времени во время манипуляции.
  • Локальная инфильтрация не является обязательной.
  • Только одна попытка спинальной пункции, кроме случаев, когда очевидна коррекция в течение секунд позволит провести успешно пункцию.
  • Если необходимо – начать операцию при уровне блока T10 или выше. Быть готовым к конверсии в общую анестезию, проинформировать об этом пациентку.

Вышеуказанная методика позволяет максимально ускорить проведение спинальной анестезии, является чрезвычайно важным при I категории ургентности кесарева сечения. В условиях пандемии COVID-19 быстрая последовательная спинальная анестезия дает дополнительные преимущества перед общей анестезией, так как она не является аэрозоль-генерирующей процедурой, а потому позволяет сократить время, необходимое на одевание полного сета средств индивидуальной защиты, обязательного при проведении интубации трахеи в пациенток с подозрением или подтвержденным COVID-19.

При неудачной конверсии эпидуральной аналгезии для кесарева сечения второй категории ургентности возможными вариантами являются спинальная анестезия, общая анестезия или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Согласно опросу врачей Великобритании, большинство врачей в данном случае выберут спинальную анестезию, хотя другие перечисленные варианты также возможные [4]. Спинальная доза при наличии исходного блока также должна быть скорректирована: большая часть врачей выбирает дозу в объеме 50-75% от нормальной при наличии исходного блока от эпидуральной анестезии на уровне T10 [4].

Выводы

Согласно с имеющейся доказательной базой и клиническим опытом, доступными в настоящее время, регионарная анестезия является самым безопасным вариантом анестезии для роженицы и плода, и именно ее необходимо стараться применить во всех возможных случаях. Кесарево сечение I категории ургентности в Украине должно проводиться исключительно в условиях общей анестезии, согласно приказу Минздрава от 27.12.2011року №977. Впрочем, распространенной мировой практикой является применение регионарной анестезии и при I категории ургентности. Нет идеального препарата для проведения конверсии эпидуральной анальгезии в анестезию, но лидокаин с адъювантами обеспечивают наибольшую скорость наступления блока. Основными факторами неудачной конверсии является неадекватный блок при эпидуральной аналгезии и высокий рост роженицы. Тактика при неудачной конверсии зависит от категории ургентности и других факторов и может включать спинальную, комбинированную спинально-эпидуральную или общую анестезию.

 

References

1. Maternity Services Monthly Statistics July 2020, experimental statistics .

2. Chestnut DH. Anesthesia and Maternal Mortality. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1997 Feb 1;86(2):273–6.

3. Gupta S, Naithani U, Madhanmohan C, Singh A, Reddy P, Gupta A. Evaluation of decision-to-delivery interval in emergency cesarean section: A 1-year prospective audit in a tertiary care hospital. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology [Internet]. Medknow; 2017;33(1):64.

4. Desai N, Gardner A, Carvalho B. Labor Epidural Analgesia to Cesarean Section Anesthetic Conversion Failure: A National Survey. Anesthesiology Research and Practice [Internet]. Hindawi Limited; 2019 Jun 2;2019:1–7.

5. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, Paech MJ, O’Sullivan G. Extending epidural analgesia for emergency Caesarean section: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2011 Nov;107(5):668–78.

6. Gaiser RR, Cheek TG, Adams HK, Gutsche BB. Epidural lidocaine for cesarean delivery of the distressed fetus. International Journal of Obstetric Anesthesia [Internet]. Elsevier BV; 1998 Jan;7(1):27–31.

7. Lam DTC, Ngan Kee WD, Khaw KS. Extension of epidural blockade in labour for emergency Caesarean section using 2% lidocaine with epinephrine and fentanyl, with or without alkalinisation*. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2001 Aug;56(8):777–98.

8. Sharawi N, Bansal P, Williams M, Spencer H, Mhyre JM. Comparison of Chloroprocaine Versus Lidocaine With Epinephrine, Sodium Bicarbonate, and Fentanyl for Epidural Extension Anesthesia in Elective Cesarean Delivery: A Randomized, Triple-Blind, Noninferiority Study. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2020 Aug 25;132(3):666–75.

9. Guasch E, Brogly N, Mercier FJ, Ioscovich A, Weiniger CF, Lucas N, et al. European minimum standards for obstetric analgesia and anaesthesia departments. European Journal of Anaesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2020 Oct 16;37(12):1115–25.

10. Epidural anaesthesia: how to convert a labour analgesia epidural into a surgical anaesthetic block (GL757).

11. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for Caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2009 Feb;102(2):240–3.

12. PRO and CON: Using a Labor Epidural for Cesarean Delivery – CON: Pull the Epidural Catheter and Perform a Spinal.

13. Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre JM. Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials. International Journal of Obstetric Anesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2012 Oct;21(4):294–309.

14. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJL. Rapid sequence spinal anaesthesia for category-1 urgency caesarean section: a case series. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2010 Mar 19;65(7):664–9.

15. Varandas JS, Dias R, Mendes AB, Lages N, Machado H. New indication for an old anesthetic technique: could we consider now rapid sequence spinal anesthesia in a COVID-19 time? Regional Anesthesia & Pain Medicine [Internet]. BMJ; 2020 May 6;46(2):191.1–191.

 

Авторы

Гарга Андрей Иосифович

Врач-анестезиолог
Стаж работы - 8 лет

Грижимальский Евгений Викторович

Заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии
Стаж работы - 17 лет

Сулименко Евгений Николаевич

Врач-анестезиолог
Стаж работы - 8 лет

Дата публикации: 09 июля 2021 года
Поделиться:
  • Конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию для кесарева сечения | Статьи научные | Медиацентр | Лелека
  • Конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию для кесарева сечения | Статьи научные | Медиацентр | Лелека

Обратный звонок

ФИО
Телефон