"Убезпечення вагітності та новонародженої дитини"

Інтерв'ю з акушером-гінекологом, лікарем УЗД, к.м.н. Олексієм Соловйовим
Олексій Соловйов гаряче обстоює ідею медичного страхування на тлі теперішнього браку будь-яких інших джерел фінансування медичної допомоги. Нині, коли в нашій країні про впровадження загальної державної системи фінансової підтримки вагітності не йдеться, оптимальним варіантом убезпечення на випадок ускладнень, що можуть виникнути під час вагітності, він вважає страхову програму "Безпечна вагітність", запропоновану в пологовому будинку "Лелека", але доступна й жінкам, які стоять на обліку в інших медичних закладах країни. Причому Олексій надає перевагу саме терміну "убезпечення" або "забезпечення", але не "страхування": адже "убезпечення" в усіх слов’янських мовах, за винятком російської, має спільний корінь зі словом "безпека", а не «страх», і програма гарантує саме фінансову безпеку, то й називатися має відповідно.  

- Пане Олексію, кому саме варто скористатися можливістю убезпечити свою вагітність, уклавши відповідний договір? Можливо, це доцільно робити тільки тим, хто входить до груп ризику?
- Ну, по-перше, якщо думати лише про групу ризику, то вартість поліса фінансового убезпечення значно зросте, бо зростуть і ризики та потреби значних виплат. І така програма стане не надто привабливою як для пацієнток, так і для страхової компанії. По-друге, хочу нагадати всім жінкам, які планують вагітність чи вже очікують на дитину: переважна більшість усіх вагітностей - одноплодових чи багатоплодових - закінчується благополучно без жодних серйозних медичних втручань народженням живих здорових діточок. Але маємо обстеження, які дозволяють ще в 1-му триместрі (в 11-13 тижнів вагітності) розраховувати особисті ризики кожної окремої жінки щодо можливих пізніших ускладнень перебігу вагітності та вживати заходів для запобігання таких ускладнень. Це обстеження включає в себе біохімічне визначення рівня білків РАРР-А (білок А, пов’язаний з вагітністю), бета-ХГЛ (вільна бета підодиниця хоріонічного гонадотропіну людини) та PlGF (чинник зростання плаценти), яке ліпше робити в 10-11 тижнів; правильне вимірювання артеріального тиску вагітної; і  ретельне ультразвукове дослідження; введення до спеціальної програми результатів цих згаданих досліджень плюс відвертих і точних даних про маму й даних про вагітність; нарешті, сам безпосередній розрахунок особистих ризиків та пояснення одержаних результатів. Слід зауважити, що все це обстеження разом із розрахунками ризиків та поясненнями зазвичай триває лише близько 30 хвилин. Після цих розрахунків стає зрозумілим, чи входить жінка до групи ризику щодо можливих найпоширеніших хромосомних аномалій, що значно важливіше на цьому етапі (11-12 тиждень) – Якщо жінка має підвищений ризик розвитку таких ускладнень вагітності, як підвищення артеріального тиску наприкінці вагітності, прееклампсія, затримка росту плода, лікар радить вживати деякі ліки з метою запобігання цих ускладнень. А от щодо точного визначення хромосомного набору (каріотипу) дитини, слід усвідомлювати, що єдиним існуючим у світі способом є цитогенетичне визначення цього хромосомного набору (каріотипу) дитини, яке ми робимо після планового амніоцентезу (введення тонкої голки під контролем ультразвуку до порожнини матки) у термінах від 17 до 19 тижнів. Останнє виконується виключно за проханням самої вагітної жінки – у разі її наполегливого бажання точно знати, чи не має дитина хромосомних аномалій, або в разі підвищених особистих ризиків трьох найпоширеніших хромосомних аномалій, і ці ризики ми також розраховуємо під час згаданого поєднаного дослідження в 11-13 тижнів. Точність таких розрахунків становить близько 90%-92% для найпоширенішої трисомії 21 хромосоми (синдрому Down’a).  

- Щодо цієї процедури існує чимало упереджень, зокрема, жінки схильні вважати, що амніоцентез може спровокувати викидень. Чи правда це?
- Кількість таких ускладнень амніоцентезу приблизно дорівнює кількості подібних ускладнень загалом в популяції - близько 1%. Тобто, здебільшого ускладнення для вагітності після амніоцентезу - це не результат процедури, а результат інших процесів, які відбуваються в організмі жінки та плода. І ускладнення радше відбуваються не «внаслідок» амніоцентезу, а «після» нього. Якщо жінка хоче отримати точну інформацію про каріотип дитини, тобто максимально точно знати, чи має плід хромосомні аномалії (наприклад, синдром Дауна або інші), і готова скористатись своїм соціальним правом на переривання вагітності за наявності медичних показань - варто зробити амніоцентез. Якщо жінка та майбутній батько дитини не налаштовані на переривання вагітності навіть за наявності хромосомних аномалій, але воліли б знати каріотип власної дитини для моральної підготовки до народження особливої дитини, якщо таке станеться, для цього також слід здійснити амніоцентез. Хоча, на мою думку, з медичного погляду, важливіше шукати не стільки приводи для переривання вагітності, а скільки тих маленьких пацієнтів, які потребують медичної допомоги вже внутрішньоутробно або одразу після появи на світ. У цих випадках, а також тоді, коли дитина народжується передчасно, на родину, власне, й лягає раптово неочікуваний не лише моральний та психологічний тягар, але й фінансовий. У порівнянні з цими фінансовими витратами вартість убезпечення, про яке ми говорили вище, складає лише 2000 грн. для одноплодової та 2500 грн. для багатоплодової вагітності – цілком доступні кошти, при тому, що сума покриття витрат, наприклад, на виходжування передчасної народженої дитини сягає 429 000 грн. Програма "Безпечна вагітність" починає діяти тоді, коли ані жінка, ані лікарі ще не знають про ймовірні ризики, і покриває витрати у тих випадках, які можуть статися навіть у відносно невеликих термінах вагітності. Знову наголошую, що це убезпечення доступне всім жінкам, незалежно від того, в якому медичному закладі вони спостерігають вагітність. Уявіть собі такий образ: у кожній установі, в кожній поліклініці, лікарні є план евакуації на випадок пожежі та вогнегасники. Пожежі стаються, на щастя, вкрай зрідка, але інформація про запасний вихід є завжди. Те саме й з цією програмою убезпечення: це "запасний вихід" на випадок проблем, яких може й не статися. Але якщо стануться, то родина точно знає, що отримає не лише медичну, а й фінансову підтримку.

- Ця підтримка, зокрема, може знадобитися і в тих випадках, коли у ще ненародженої двійні або трійні визначають синдром міжблизнюкового перетікання. Розкажіть, будь ласка, про цю патологію та можливості її корекції.
- Важливий момент, на якому я хочу наголосити: ця патологія зустрічається досить рідко – лише у 8% - 10% таких багатоплодових вагітностей, коли у двох чи трьох дітей є лише один спільний послід, який фактично виконує для дітей функцію життєзабезпечення. Тобто кожна жінка, яка виношує багатоплодову вагітність, не повинна одразу ж лякатися, що в її малюків може розвинутися синдром міжблизнюкового перетікання, бо в переважної більшості випадків вагітність протікає без якихось ускладнень. Але, про всяк випадок, ми радимо короткі контрольні ультразвукові огляди щонайменше раз на 1,5-2 тижні, починаючи від 16 тижнів, для вчасного виявлення можливих ускладнень. Діагностика починається з того самого поєднаного дослідження 1-го триместру в 11-13 тижнів, коли ми не лише розраховуємо особисті ризики, але й визначаємо вид багатоплодових вагітностей, адже за різних типів вагітностей і розвиток подій може бути різноманітним. У разі ж знаходження ускладнених багатоплодових вагітностей може знадобитися так звана оперативна фетоскопія (внутрішньоматкова ендоскопічна операція), що стає потрібною лише у випадках розвитку небезпечних ускладнень, коли порушується динамічна рівновага розподілу крові між близнюками. Відповідно, якщо з’явиться потреба в оперативній фетоскопії чи в допомозі при передчасних пологах після неї, згаданий вище поліс фінансового убезпечення також покриває витрати.
У тих рідкісних випадках, коли немає небезпечних ускладнень, тобто, немає медичних показань, але є показання соціальні, коли одна дитина з різнояйцевої двійні чи трійні матиме серйозні вади розвитку, на прохання батьків можна припинити життєдіяльність цієї дитини шляхом зупинки серця, оскільки дітки не мають спільних судин. Якщо ж близнюки мають спільну систему життєзабезпечення, теж постане питання про оперативну фетоскопію. Вкрай рідко буває таке, що внаслідок серйозних вад (а не через синдром міжблизнюкового перетікання) одного з плодів теж виникає небезпечне для вагітності багатоводдя, і тоді також постає медичне показання для припинення життєдіяльності цієї дитини. Тобто, існує ціла низка соціальних чи медичних станів, коли необхідна фетоскопія.

- Наскільки часто до Вас звертаються пацієнтки, що потребують такого втручання?
- На жаль, звернень досить мало. За статистикою, на кількість пологів в Україні має бути приблизна потреба у 300-350 операціях на рік, але ми за всі 8 років зробили лише близько 70-ти фетоскопій. Себто, ці пацієнтки практично до нас не потрапляють. Нещодавно був випадок (і він, на жаль, не поодинокий), коли жінці вже на 10-му тижні вагітності, коли стало зрозуміло, до якого типу належить двійня, одразу рекомендували перервати вагітність - лише на підставі типу багатоплодової вагітності. І це, боюсь, - одна з головних причин такої малої кількості оперативних фетоскопій в Україні.

- Ви робите ці операції в пологовому будинку "Лелека". Чому тут?
- Тому що в інших місцях попросту немає потрібного устаткування або відповідних фахівців, або одночасно і того й другого. А їх наявність - одна з трьох обов’язкових умов для здійснення оперативних фетоскопій. Ще дві необхідні умови - наявність дійсних показань (коли невиконання операції може спричинити гірші наслідки, ніж її виконання) та усвідомлене бажання самої жінки, адже остаточне рішення щодо будь-якого втручання приймає виключно сама майбутня мама. Загалом будь-які обстеження мають робитися виключно за усвідомленого бажання жінки. Дуже важливо, аби лікарі, які ведуть вагітних жінок у будь-яких медичних закладах, незалежно від їх форми власності, достеменно пояснювали своїм пацієнткам, навіщо потрібні ті чи інші дослідження, яка їх мета, зміст та сенс. Лише тоді втілиться у життя принцип наступництва та спадковості в наданні медичної допомоги вагітним жінкам та їх діткам до їх народження, підчас пологів, після народження.
Наприкінці нашої розмови ще раз хочу наголосити: кожна майбутня мама має пам’ятати, що переважна більшість вагітностей закінчується народженням живих та здорових діточок!